【붙임 제2호 서식】

개인정보 수집•이용 및 제3자 제공 동의서

‘대구광역시 주거복지센터’에서는 개인정보 보호법 제15조, 제17조 및 제23조에 의거, 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보 주체의 동의 절차를 준수하며, 정보 주체의 동의 후 수집된 정보는 개인정보 수집 및 이용 목적 외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다.

본인은 주거복지 사례관리 서비스 이용에 동의하며 상담 진행에 있어 적극 참여할 것을 약속합니다. 또한, 사례관리의 모든 절차 및 서비스 제공 및 개인정보는 비밀보장을 원칙으로 하나, 보다 나은 서비스 제공을 위하여 개인이력, 가족상황, 경제상황, 주거여건 등 필요 범위에 따라 사례관리 관련 담당자 및 협력 기관 등과 공유하는 것에 대해 충분히 이해하였고, 동의합니다.

① [필수] 개인정보 수집 및 이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
대상자 정보 : 성명	대구시 주거복지센터의 주거복지상담 및 서비스 협력기관 정보 공유	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년간 보관
※ 위의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

② [선택] 개인정보 수집 및 이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
• 대상자 정보 : 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 보장내역, 자격, 근로형태, 소득재산, 부채 • 가구구성 정보 : 성명, 성별, 가구유형 • 자격·수혜 이력정보 • 주거정보 : 주거여건, 주거환경, 주택상태	대구시 주거복지센터의 주거복지상담 및 서비스 협력기관 정보 공유	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년간 보관
※ 위의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ [필수] 민감정보 수집 및 이용 동의

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
• 건강상황, 장애유무, 질병·질환	대구시 주거복지센터의 주거복지상담 및 서비스 협력기관 정보 공유	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년간 보관
※ 위의 민감정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

④ [필수] 개인정보 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자	개인정보 이용목적	제공항목
대구시, 자치구청, 동주민센터, 해당 상담 및 주거사례서비스제공에 필요하다고 주거복지센터가 인정하는 자 및 기관, 기관과 연계된 후원자 및 서비스 지원기관	대상자의 서비스 욕구에 따른 유·무료 프로그램 및 서비스 제공, 대상자의 서비스 욕구와 경제적 긴급성에 따른 후원금·품 및 서비스 제공	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 보장내역, 자격, 근로형태, 소득재산, 부채, 성명, 성별, 가구유형, 자격·수혜 이력정보, 주거여건, 주거환경, 주택상태
개인정보 보유 및 이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년 보관 ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 만 14세 미만 아동의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

년      월    일

본인               (인 또는 서명)

14세 미만 보호자(법정대리인)                 (인 또는 서명)

대구광역시 주거복지센터 귀중

【붙임 제3호 서식】

서비스 의뢰서

*표시부분 필수작성

일시	202 년 월 일 시	접수자
상담방법
상담경로*	□본인 직접
□개인소개	소개자: 연락처:
□관련기관 (모든 항목 작성 必)	□구청/주민센터 □보건소 □복지기관(□이용시설 □생활시설) □기타 (기관명: 담당자: 연락처: )
성 명*		생년월일*		성별*	(남,여)	가족수	명
주 소		연락처*
보호구분	□국민기초생활보장(□생계급여 □주거급여 □의료급여 □교육급여) □조건부수급(□생계급여 □주거급여 □의료급여 □교육급여) □차상위계층(□한부모 □차상위장애수당 □차상위자활 □차상위본인부담경감) □일반 □기타( )
가구유형	□부부(일반,노부부) □부부+자녀( 명) □2세대 동거 □3세대 동거 □단독세대(65세이상, 40세~64세, 10세~38세) □한부모 □소년소녀가정 □기타
경제상황	총 수입	월 만원	수입원	공적부조	근로소득	후원금	기타
총 지출	월 만원
주거현황	소유현황	□자가 □전세 □보증부월세 □무보증월세 □일세 □무상임대 □더부살이 □기타( )
건물유형	□단독주택 □다세대주택 □다가구주택 □아파트 □임대주택( ) □쪽방(여인숙) □무허가 □ 기타( )
요청내용*	□임차보증금지원 □긴급임대료지원 □긴급주거비 □간편집수리 □ 이사비 □주거정보제공 □기타( )
(호소하는 주된 문제 및 욕구)
		란은 주거복지센터 실무자가 작성합니다
직접지원판정	결과	필요	□소액보증금 지원 □임차료지원 □주거환경개선 □주거정보제공 □기타 ※후속약속 □가정방문(일시: 년 월 일 시)
불필요	□정보제공대상(간접지원) □타기관 의뢰 □종결
판정 사유/소견 (처리결과)	※처리결과의 경우 주거복지센터 외 의뢰건 또는 상담으로 종료된 경우 기록